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榆林全面提升农村居民医疗保障水平
http://www.hexieshaanxi.com 添加日期:2016-09-12 08:12:10 字体设置:

  榆林市委、市政府高度关注民生,重视卫生事业发展,将提高农民群众医疗保障水平作为深化医药卫生体制改革的具体实践,在国家卫计委、省卫计委的支持指导下,于2011年启动实施了新农合市级统筹。五年来,榆林市紧紧围绕“幸福榆林”建设目标,认真贯彻落实中、省医改及新农合有关政策,以基金安全和群众受益为原则,以提高保障水平为核心,以强化监管为抓手,夯实责任,加强管理,扎实工作,开拓创新,推进了全市新农合市级统筹工作顺利开展,确保了参合群众切实受益。主要做法可归纳为:“一优化”、“一推进”、“两严控”、“五加强”。
 
  1.优化补偿方案
 
  “一优化”:科学调整优化补偿方案,合理分配和使用新农合基金。为提高新农合基金使用效能,在经常性调研的基础上,结合实际,每年要对补偿方案进行调整优化、完善。封顶线由2011年市级统筹前的5万元逐年提高到2016年的45万元;报销比例也逐年提高,目前乡镇卫生院报销比例达90%,县级达80%;调整拉大了各级定点医疗机构的起付线标准;开通了门诊特殊慢性病“直通车”报销,并且病种由13种扩增到了45种,有效扩大了新农合保障范围;2012年起实施了大病保险,对大病患者给予二次补助,有效提高大病患者补偿水平,等等。
 
  2.推进新农合支付制度改革
 
  “一推进”:大力推进新农合支付制度改革,有效控制医药费用不合理增长。榆林市主要推进了住院、门诊总额预付制和按病种定额付费制改革。一是在定边、靖边、横山、绥德、府谷和米脂六县全面实施了住院总额预付制,在榆阳区开展了按人头付费改革,在吴堡、清涧等县也开展了住院总额预付制试点工作。二是推进了按病种定额付费工作。制定了95个住院“单病种”和28个门诊“单病种”,并对定额付费标准进行了合理调整,严把“单病种”转非单审核关,进一步提高了住院按病种定额付费的执行率。三是规范实施门诊诊次总额预付制。各县区按照市上要求,合理测算并落实预付基金,加强培训和考核监管,进一步规范了门诊诊次总额预付工作。
 
  3.“两严控”把住转诊入院关
 
  一是严控新农合技术转诊,合理分流参合患者。为逐步形成“基层首诊、分级诊疗、双向转诊”的就医新秩序,制定了《榆林市新农合技术转诊管理暂行规定》,从2014年7月1日起在全市全面建立了新农合技术转诊制度。市内居住的患者,如因病情需要转往市外定点医疗机构就诊的,必须市内二级或三级定点医疗机构出具技术转诊单,在县区合疗办备案后方可纳入新农合报销。未按转诊规定的,统一降低10%的报销比例。各定点医疗机构严格把握转诊指征,不具备诊疗条件的方可转诊。
 
  二是严把参合患者“入院关”,有效控制住院率。要求各级定点医疗机构必须做到“两个严禁”:严禁将门诊病人(留观病人)转为住院病人报销;严禁挂床住院。各县区采取突击检查、夜间检查等方式,切实加强了挂床住院监管,有效控制住院人次,杜绝挂床住院、小病大治等现象发生。
 
  4.“五加强”树立新农合行业新形象
 
  加强定点医疗机构监管,规范新农合相关诊疗行为。一是严格新农合定点服务协议管理。市、县区合疗办狠抓《榆林市新农合定点医疗机构服务协议书》及“年度目标责任书”各项条款和规定的落实,定期、不定期进行检查考核,加大处罚力度。二是建立全市新农合工作网格化管理模式。榆林市制定了《榆林市新型农村合作医疗工作网格化管理实施方案》,按照“以块为主、条块结合,分级管理、各级联动,层层履责、责任到人”的要求,在全市范围内推行新农合网格化管理,建立了市、县(区)、各级定点医疗机构分级负责的新农合工作长效机制。三是建立新农合现场巡查制度。市、县区合疗办制定并明确稽查人员职责,采取划片包干的形式,定期轮流选派业务稽查员经常性入驻定点医疗机构开展现场巡查,及时纠正定点医疗机构不规范行为,收到很好的效果。
 
  加强新农合基金使用监管,保障安全运行。一是建立新农合基金风险管理预警制度。榆林市每月定期对各县区、各定点医疗机构新农合基金使用异常情况进行事前监管预警,发出警示信息,实施防范对策,及早应对新农合基金风险和潜在危机。二是建立病人回访制度。市、县区合疗办采取电话回访、入户回访等方式,每月对新农合住院及门诊患者进行回访。通过回访既沟通了参合患者,又加强了新农合监管。三是规范新农合三级公示,强化社会监督。四是建立新农合运行定期监测分析制度。我市坚持每月对新农合运行情况进行监测分析,每季度全市通报一次,采取有针对性措施,及时处理和纠正工作中存在的问题,从而有效控制和防范基金风险。五是加大新农合查假及打假力度。充分利用人保健康公司在全国的网络优势,开展异地协查,积极联系就诊医疗机构核实病历、发票真实性,加强对转外大额住院费用(1万元以上)的审核,以严防套取新农合基金事件发生。六是建立新农合“黑名单”制度。
 
  加强政策宣传,有效引导参合患者就医。市、县区合疗办和各定点医疗机构结合各自实际,制作新农合政策宣传栏,印制散发宣传资料(宣传手册、单页),利用“榆林市新农合”微信平台、手机“健康通”、电视、广播、报纸等多种形式,就新农合政策进行多层次、全方位宣传,有效提高了参合群众新农合政策知晓率。
 
  加强新农合信息平台管理与服务,确保网络顺畅运行。在搞好新农合信息网络日常维护确保正常运行的同时,榆林市充分利用和开发新农合信息平台功能,进一步完善新农合管理系统,优化硬件服务器设备,提高信息系统安全性,加强培养新农合信息管理人员,严格监督各定点医疗机构信息系统收费匹配工作,做到动态传输、实时对接,建立起与新农合制度发展相适应、运转高效的计算机信息网络,提高了新农合经办服务水平和效率。
 
  加强新农合经办能力和行风建设,塑造行业良好形象。按照党风廉政、行风建设和市级统筹制度等要求,榆林市认真学习宣传和贯彻执行“榆林市新农合市级统筹管理三个十不准”和《榆林市新农合管理经办机构工作人员行为守则》等,以模范机关创建为抓手,加强新农合管理经办人员政策业务培训及政治思想教育,提升综合管理和服务能力。同时落实“一岗双责”,层层传导压力,夯实工作责任,加强监督问责,狠抓党风廉政和新农合行风建设,塑造和弘扬“公正、务实、廉洁、奉献”的全市新农合人精神,树立了较好的新农合行业形象。
 
  五年来,在上级部门的正确领导下,在各县区、各定点医疗机构等多方面的支持配合下,榆林市新农合市级统筹工作取得了显著成效,但新农合市级统筹制度仍然处于试点摸索阶段,需要进一步研究解决。榆林市决心继续学习借鉴兄弟地市好的做法,扎实推进新农合市级统筹工作,为深化医药卫生体制改革、为继续提高农村居民医疗保障水平勇探新路子、积累新经验。(李晓华)
 
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